Escalas Clínicas
NIHSSNeurología / Urgencias / UCI de ictus

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

En escalasclinicas.es, la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) cuantifica la gravedad del déficit neurológico en ictus agudo con 11 ítems — rango 0-42: ≤4 leve, 5-15 moderado, 16-20 moderado-grave, ≥21 grave. NIHSS ≥6 suele ser umbral para activar código ictus. Consulta en la ficha completa los 11 ítems desglosados, los criterios de fibrinólisis y trombectomía y las correlaciones con Rankin modificada.

Calculadora NIHSS

1a. Nivel de consciencia (NC)

Capacidad de respuesta del paciente

1b. Preguntas de orientación (PO)

Mes actual y edad del paciente

1c. Órdenes motoras (OM)

Cerrar los ojos y apretar la mano no parética

2. Mirada (MI)

Movimientos oculares horizontales

3. Campos visuales (CV)

Campimetría por confrontación

4. Parálisis facial (PF)

Simetría de movimientos faciales

5. Motor brazo (MB)

Fuerza del brazo más afectado. Mantener 90° sentado o 45° en decúbito durante 10 seg

6. Motor pierna (MP)

Fuerza de la pierna más afectada. Mantener 30° en decúbito durante 5 seg

7. Ataxia (AT)

Prueba dedo-nariz y talón-rodilla

8. Sensibilidad (SE)

Respuesta al pinchazo o retirada ante estímulo doloroso

9. Lenguaje (LE)

Comprensión y expresión verbal

Puntuación NIHSS

—/42

Selecciona una opción en cada categoría

Interpretación de la puntuación

0— Sin déficit
1–4— Ictus menor
5–15— Ictus moderado
16–20— Ictus moderado-grave
21–42— Ictus grave

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Escala NIHSS vs Escala de Glasgow: ¿cuál usar?

NIHSS

Escala NIHSS

0–42 puntos · 11 categorías

GCS

Escala de Glasgow

3–15 puntos · 3 categorías

Diferencias clave

  • •NIHSS mide el déficit neurológico focal en ictus (0-42)
  • •Glasgow mide el nivel de consciencia global (3-15)
  • •NIHSS es específica del ictus isquémico agudo; Glasgow se aplica en cualquier alteración
  • •NIHSS decide trombólisis y trombectomía; Glasgow decide intubación y nivel de cuidados

¿Cuándo usar cada una? NIHSS para cuantificar y monitorizar el déficit focal en el ictus agudo. Glasgow para valoración inicial del nivel de consciencia en urgencias, UCI y atención prehospitalaria, especialmente en TCE e intoxicaciones.

Calcular Escala de Glasgow →

Sobre la escala nihss (national institutes of health stroke scale)

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) fue publicada por Thomas Brott y colaboradores en 1989 en la revista Stroke como respuesta a la necesidad clínica de disponer de una herramienta cuantitativa, reproducible y rápida para valorar la gravedad del déficit neurológico en el paciente con sospecha de ictus agudo. Hasta ese momento, los neurólogos describían el déficit con términos cualitativos (hemiparesia derecha leve, afasia mixta moderada) que no permitían comparar entre observadores ni monitorizar la evolución de forma objetiva. La NIHSS introdujo un sistema estructurado de 15 ítems agrupados en 11 dominios clínicos —nivel de consciencia (con tres subapartados: vigilia, orientación y obediencia a órdenes), mirada conjugada, campos visuales, parálisis facial, fuerza motora del brazo derecho e izquierdo, fuerza motora de la pierna derecha e izquierda, ataxia de extremidades, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinción/inatención— con una puntuación total que va de 0 puntos (sin déficit) a 42 puntos (déficit neurológico máximo). Más de tres décadas después, la NIHSS sigue siendo la escala de referencia internacional en la valoración del ictus isquémico agudo y está integrada en los protocolos de Código Ictus de prácticamente todos los sistemas autonómicos de salud españoles, en las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), de la European Stroke Organisation (ESO) y de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Se aplica en tres momentos clave: en la primera valoración del paciente al llegar a urgencias (NIHSS basal), tras la administración del tratamiento de reperfusión (trombólisis intravenosa con alteplasa o tenecteplasa, o trombectomía mecánica), y a las 24 horas para evaluar la respuesta al tratamiento. Una mejoría de al menos 4 puntos respecto al basal o una NIHSS ≤ 1 a las 24 horas se consideran indicadores de respuesta favorable. El valor del NIHSS no es solo descriptivo: tiene implicaciones terapéuticas directas. Una puntuación basal entre 4 y 25 es el rango clásico de indicación de trombólisis intravenosa dentro de la ventana de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, aunque las guías más recientes han ampliado las indicaciones a NIHSS bajos en pacientes seleccionados. Una NIHSS ≥ 6 asociada a oclusión de gran vaso (arteria cerebral media M1, carótida interna intracraneal, basilar) es indicación de trombectomía mecánica, con ventanas terapéuticas que pueden extenderse hasta 24 horas en casos seleccionados mediante imagen multimodal (criterios DAWN y DEFUSE 3). Por encima de NIHSS 25 hay un riesgo significativamente mayor de transformación hemorrágica con trombólisis, lo que obliga a individualizar la decisión con el equipo de ictus. La aplicación correcta de la escala requiere formación específica y certificación oficial: los NIH ofrecen un curso online gratuito (NIHSS Certification) que es requisito en muchos servicios de neurología hospitalaria y en los equipos de Código Ictus prehospitalario.

Interpretación de la puntuación NIHSS

PuntuaciónCategoríaSignificado clínico
0Sin déficitSin déficit neurológico medible
1–4Ictus menorDéficit neurológico menor. Generalmente no candidato a trombólisis
5–15Ictus moderadoDéficit moderado. Candidato a trombólisis IV (ventana 4,5h) o trombectomía
16–20Ictus moderado-graveDéficit grave. Alta probabilidad de discapacidad. Considerar trombectomía mecánica
21–42Ictus graveDéficit neurológico muy grave. Pronóstico reservado. Riesgo alto de mortalidad
Contenido revisado porDavid Mateos·Investigador clínico·Sobre el equipo

Referencias

  • Brott T, Adams HP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870.
  • Lyden P, et al. NIHSS training and certification using a reliable, valid Internet-based methodology. Stroke. 2009;40(8):2507-2511.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la escala NIHSS y cuándo se aplica?
La NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una escala clínica desarrollada por Brott y colaboradores en 1989 y publicada en la revista Stroke, que cuantifica de forma estructurada la gravedad del déficit neurológico en pacientes con sospecha de ictus agudo. Evalúa 11 dominios clínicos repartidos en 15 ítems: nivel de consciencia (con preguntas y órdenes), mirada conjugada, campos visuales, parálisis facial, fuerza de los cuatro miembros por separado, ataxia, sensibilidad, lenguaje (afasia), disartria y extinción/inatención. La puntuación total va de 0 puntos (sin déficit) a 42 puntos (déficit neurológico máximo). Se aplica de forma sistemática en urgencias en cuanto el paciente llega bajo la activación del Código Ictus, antes y después del tratamiento de reperfusión, y a las 24 horas para valorar la evolución. También es la escala de referencia en las unidades de ictus para la monitorización seriada y la documentación del progreso clínico durante todo el ingreso.
¿Qué puntuación de NIHSS indica un ictus grave?
La gradación clásica del NIHSS distingue cinco niveles de gravedad. Un NIHSS de 0 puntos significa ausencia de déficit neurológico medible. Entre 1 y 4 puntos hablamos de un ictus menor o leve, en el que clásicamente no se planteaba trombólisis pero las guías más recientes la han ampliado a casos seleccionados con déficit incapacitante (afasia, hemianopsia). Entre 5 y 15 puntos es un ictus moderado, candidato claro a trombólisis intravenosa dentro de la ventana de 4,5 horas. Entre 16 y 20 puntos es un ictus moderado-grave con alta probabilidad de discapacidad residual y, si hay oclusión de gran vaso, candidato preferente a trombectomía mecánica. Por encima de 20 puntos es un ictus grave con pronóstico reservado y mayor riesgo de transformación hemorrágica con la fibrinólisis. Como referencia clínica adicional, una NIHSS ≥ 6 asociada a oclusión proximal demostrada por angio-TC es la situación que más típicamente activa el aviso al equipo de neurointervencionismo para trombectomía.
¿Para qué sirve el NIHSS en la decisión de trombólisis intravenosa?
El NIHSS es uno de los criterios principales para decidir si un paciente con ictus isquémico es candidato a trombólisis intravenosa con alteplasa (rtPA) o tenecteplasa, junto al tiempo desde el inicio de los síntomas, el TC craneal sin signos de hemorragia ni infarto extenso establecido, y la ausencia de contraindicaciones. La indicación clásica era NIHSS entre 4 y 25 dentro de las primeras 4,5 horas, pero las guías AHA/ASA 2019 y ESO 2021 ampliaron las indicaciones a pacientes con NIHSS < 4 cuyo déficit, aun siendo cuantitativamente bajo, sea funcionalmente incapacitante (por ejemplo, afasia aislada en una persona que vive de hablar, o hemianopsia en un conductor profesional). Por encima de NIHSS 25, el riesgo de transformación hemorrágica sintomática crece significativamente, y la decisión se individualiza valorando comorbilidades, edad, hallazgos del TC y preferencias del paciente o sus representantes legales. Las nuevas estrategias con tenecteplasa en bolo único están sustituyendo progresivamente a la alteplasa en infusión en muchos protocolos europeos.
¿Cuál es la diferencia entre NIHSS y la escala de Glasgow en el ictus?
Aunque ambas son escalas neurológicas, la NIHSS y la escala de coma de Glasgow miden cosas distintas y complementarias. La escala de Glasgow valora el nivel global de consciencia mediante tres respuestas observables (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora) y se aplica en cualquier alteración del estado mental: traumatismo craneoencefálico, intoxicación, encefalopatía metabólica, hemorragia subaracnoidea, etc. La NIHSS, en cambio, está específicamente diseñada para cuantificar el déficit neurológico focal en el ictus isquémico agudo, e incluye dimensiones que Glasgow no captura: campos visuales, parálisis facial, fuerza de cada miembro por separado, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinción. En la práctica clínica del Código Ictus se aplican ambas: Glasgow para la valoración rápida inicial del nivel de consciencia (especialmente útil si el paciente está obnubilado o en coma) y NIHSS para cuantificar y monitorizar el déficit focal a lo largo del proceso asistencial. Una NIHSS muy alta sin caída del Glasgow es típica de un ictus de circulación anterior con afasia global; un Glasgow bajo con NIHSS alta sugiere ictus extenso, ictus de tronco o transformación hemorrágica.
¿Cuánto tiempo se tarda en aplicar la escala NIHSS?
Un examinador entrenado y certificado completa la NIHSS en aproximadamente 5-7 minutos en un paciente colaborador, y en 8-10 minutos en pacientes con afasia, agitación o disminución del nivel de consciencia. La rapidez es crítica en el contexto del Código Ictus, donde el principio rector es «time is brain» (cada minuto perdido se traduce en aproximadamente 1,9 millones de neuronas dañadas) y donde el objetivo es lograr la trombólisis en menos de 60 minutos desde la llegada a urgencias (puerta-aguja ≤ 60 minutos). En la práctica del Código Ictus, la NIHSS se realiza en paralelo con la extracción analítica, la activación del TC craneal y la preparación del fibrinolítico, no de forma secuencial, para no añadir retrasos. La aplicación correcta requiere formación específica: los NIH ofrecen un curso online gratuito de certificación (NIHSS Certification Course) que muchos servicios de neurología y de emergencias prehospitalarias exigen como requisito para los profesionales que activan el Código Ictus.
¿Qué limitaciones tiene la escala NIHSS?
A pesar de ser el estándar internacional, la NIHSS tiene limitaciones bien documentadas que conviene conocer. La principal es el sesgo hacia el hemisferio izquierdo: como contiene tres ítems de lenguaje (preguntas, órdenes, lenguaje y disartria), un ictus del hemisferio izquierdo puntúa típicamente entre 4 y 7 puntos más que un ictus de extensión equivalente en el hemisferio derecho, donde los síntomas predominantes son visuoespaciales, anosognosia o extinción, peor capturados por la escala. Esto puede infraestimar la gravedad de los ictus del hemisferio derecho y, en consecuencia, retrasar o limitar el acceso a la trombectomía. Otras limitaciones incluyen: poca sensibilidad a los ictus de circulación posterior (especialmente los de tronco cerebral, donde NIHSS puede ser bajo a pesar de un déficit funcionalmente devastador), dificultad para evaluar pacientes con afasia global (en quienes muchos ítems se puntúan al máximo por imposibilidad de cooperación, no por déficit real), y la imposibilidad de aplicarla en pacientes intubados o sedados sin adaptaciones. Para los ictus de tronco existen escalas complementarias como la PC-ASPECTS y, en investigación clínica, se están desarrollando versiones modificadas (NIHSS-mod) con mayor sensibilidad para ictus posteriores.
¿Qué es una mejoría significativa en NIHSS tras el tratamiento?
En los protocolos de Código Ictus se utilizan dos definiciones operativas de mejoría tras el tratamiento de reperfusión. Mejoría neurológica precoz se define como una reducción de al menos 4 puntos en el NIHSS respecto al basal en las primeras 24 horas, o un NIHSS de 0-1 a las 24 horas (lo que indica práctica recuperación completa). Esta mejoría es uno de los predictores más robustos de buen pronóstico funcional a los 3 meses (medido con la escala modificada de Rankin, mRS ≤ 2). Por el contrario, un empeoramiento neurológico precoz se define como un aumento de al menos 4 puntos en el NIHSS en las primeras 24-72 horas y debe alertar inmediatamente sobre cuatro causas potencialmente tratables: transformación hemorrágica sintomática (la más temida tras trombólisis), reoclusión del vaso recanalizado, edema cerebral progresivo o complicación sistémica como neumonía aspirativa. Ante un empeoramiento, la actuación inmediata es repetir el TC craneal urgente y reevaluar al paciente con el equipo de ictus.
¿Cómo se relaciona NIHSS con la escala de Rankin modificada (mRS)?
El NIHSS y la escala modificada de Rankin (mRS) son las dos escalas troncales del cuidado del ictus, pero miden cosas distintas y se aplican en momentos distintos del proceso asistencial. La NIHSS es una escala de gravedad del déficit en el momento agudo, se aplica al ingreso, post-tratamiento y a las 24 horas, y es la base para tomar decisiones terapéuticas inmediatas (trombólisis, trombectomía). La mRS es una escala de discapacidad funcional global, se aplica a los 3 meses (que es el endpoint estándar de los ensayos clínicos en ictus) y va de 0 (sin síntomas) a 6 (muerte), pasando por 1 (sin discapacidad significativa pese a síntomas), 2 (discapacidad leve, capaz de cuidarse sin ayuda), 3 (discapacidad moderada, necesita cierta ayuda), 4 (discapacidad moderada-grave) y 5 (discapacidad grave, encamado). El objetivo terapéutico es alcanzar mRS ≤ 2 a los 3 meses (independencia funcional). Por eso en los registros y ensayos clínicos siempre se reportan ambas escalas: NIHSS basal y mRS a 90 días.