Escalas Clínicas
NIHSSNeurología / Urgencias / UCI de ictus

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

En escalasclinicas.es, la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) cuantifica la gravedad del déficit neurológico en ictus agudo con 15 ítems (11 dominios, brazos y piernas puntuados por separado) — rango 0-42: ≤4 leve, 5-15 moderado, 16-20 moderado-grave, ≥21 grave. La NIHSS cuantifica el déficit, pero no activa por sí sola el Código Ictus (se activa con criterios prehospitalarios) ni fija la indicación de trombólisis, que depende de que el déficit sea incapacitante, del tiempo y de la imagen. Consulta en la ficha completa los 15 ítems desglosados, los criterios de fibrinólisis y trombectomía y las correlaciones con Rankin modificada.

¿Qué puntuación de NIHSS indica un ictus grave?

0: sin déficit · 1-4: ictus leve (menor) · 5-15: moderado · 16-20: moderado-grave · 21-42: grave, con pronóstico reservado. Son rangos orientativos de uso clínico, no parte de la escala original. Ningún rango indica por sí solo trombólisis: depende de que el déficit sea incapacitante, del tiempo y de la imagen. NIHSS ≥6 con oclusión de gran vaso es la indicación típica de trombectomía.

Calculadora · Escala NIHSS (NIHSS)

1a. Nivel de consciencia (NC)

Capacidad de respuesta del paciente

1b. Preguntas: mes y edad (PO)

Preguntar el mes actual y la edad del paciente

1c. Órdenes motoras (OM)

Abrir y cerrar los ojos; cerrar y abrir la mano no parética

2. Mirada conjugada (MI)

Solo movimientos oculares horizontales

3. Campos visuales (CV)

Campimetría por confrontación (cuadrantes superiores e inferiores)

4. Parálisis facial (PF)

Enseñar los dientes, elevar las cejas y cerrar los ojos con fuerza

5a. Motor brazo izquierdo (MBI)

Brazo extendido a 90° (sentado) o 45° (decúbito) durante 10 s

5b. Motor brazo derecho (MBD)

Brazo extendido a 90° (sentado) o 45° (decúbito) durante 10 s

6a. Motor pierna izquierda (MPI)

Pierna elevada a 30° en decúbito supino durante 5 s

6b. Motor pierna derecha (MPD)

Pierna elevada a 30° en decúbito supino durante 5 s

7. Ataxia de miembros (AT)

Prueba dedo-nariz y talón-rodilla. Solo puntúa si la ataxia es desproporcionada a la debilidad

8. Sensibilidad (SE)

Pinchazo o retirada ante estímulo doloroso en cara, brazos, tronco y piernas

9. Lenguaje (LE)

Describir una lámina, nombrar objetos y leer frases

10. Disartria (DI)

Leer o repetir una lista de palabras

11. Extinción e inatención (EI)

Antes llamada negligencia. Estimulación bilateral simultánea visual, táctil, auditiva y espacial

Puntuación NIHSS

—/42

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Interpretación de la puntuación

0— Sin déficit
1–4— Ictus leve (menor)
5–15— Ictus moderado
16–20— Ictus moderado-grave
21–42— Ictus grave

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Publicación original

Brott T, Adams HP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870.

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Calculadora del Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). escalasclinicas.es [Internet]. Tiviztech Research & Data Solutions; 2026. Disponible en: https://escalasclinicas.es/escala/nihss

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<p style="font-size:12px;margin-top:4px">Calculadora: <a href="https://escalasclinicas.es/escala/nihss">Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (NIHSS) — Escalas Clínicas</a></p>

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Escala NIHSS vs Escala de Glasgow: ¿cuál usar?

NIHSS

Escala NIHSS

0–42 puntos · 15 categorías

GCS

Escala de Glasgow

3–15 puntos · 3 categorías

Diferencias clave

  • •NIHSS mide el déficit neurológico focal en ictus (0-42)
  • •Glasgow mide el nivel de consciencia global (3-15)
  • •NIHSS es específica del ictus isquémico agudo; Glasgow se aplica en cualquier alteración
  • •NIHSS orienta la reperfusión (con tiempo e imagen); Glasgow orienta intubación y nivel de cuidados

¿Cuándo usar cada una? NIHSS para cuantificar y monitorizar el déficit focal en el ictus agudo. Glasgow para valoración inicial del nivel de consciencia en urgencias, UCI y atención prehospitalaria, especialmente en TCE e intoxicaciones.

Calcular Escala de Glasgow →

Sobre la escala nihss (national institutes of health stroke scale)

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) fue publicada por Thomas Brott y colaboradores en 1989 en la revista Stroke como respuesta a la necesidad clínica de disponer de una herramienta cuantitativa, reproducible y rápida para valorar la gravedad del déficit neurológico en el paciente con sospecha de ictus agudo. Hasta ese momento, los neurólogos describían el déficit con términos cualitativos (hemiparesia derecha leve, afasia mixta moderada) que no permitían comparar entre observadores ni monitorizar la evolución de forma objetiva. La NIHSS introdujo un sistema estructurado de 15 ítems agrupados en 11 dominios clínicos —nivel de consciencia (con tres subapartados: vigilia, orientación y obediencia a órdenes), mirada conjugada, campos visuales, parálisis facial, fuerza motora del brazo derecho e izquierdo, fuerza motora de la pierna derecha e izquierda, ataxia de extremidades, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinción/inatención— con una puntuación total que va de 0 puntos (sin déficit) a 42 puntos (déficit neurológico máximo). Más de tres décadas después, la NIHSS sigue siendo la escala de referencia internacional en la valoración del ictus isquémico agudo y está integrada en los protocolos de Código Ictus de prácticamente todos los sistemas autonómicos de salud españoles, en las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), de la European Stroke Organisation (ESO) y de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Se aplica en tres momentos clave: en la primera valoración del paciente al llegar a urgencias (NIHSS basal), tras la administración del tratamiento de reperfusión (trombólisis intravenosa con alteplasa o tenecteplasa, o trombectomía mecánica), y a las 24 horas para evaluar la respuesta al tratamiento. Una mejoría de al menos 4 puntos respecto al basal o una NIHSS ≤ 1 a las 24 horas se consideran indicadores de respuesta favorable. El valor del NIHSS no es solo descriptivo: tiene implicaciones terapéuticas directas. La indicación de trombólisis intravenosa no depende de un umbral de NIHSS: se decide por si el déficit es incapacitante, por el tiempo desde el inicio (menos de 4,5 horas, o criterios de imagen si la hora es desconocida) y por la neuroimagen; con NIHSS 0-5 y déficit no incapacitante no está recomendada (AHA/ASA 2019, clase III; ESO 2021). Una NIHSS ≥ 6 asociada a oclusión de gran vaso (arteria cerebral media M1, carótida interna intracraneal) es la indicación clásica de trombectomía mecánica en las primeras 6 horas; entre 6 y 24 horas se exige además desajuste entre clínica e imagen (DAWN: NIHSS ≥ 10; DEFUSE 3: NIHSS ≥ 6 hasta 16 horas), y una NIHSS < 6 con oclusión proximal no excluye la trombectomía (recomendación IIb). El Código Ictus no se activa por la NIHSS sino por criterios prehospitalarios (déficit focal de inicio brusco, tiempo de evolución, situación funcional previa); para sospechar oclusión de gran vaso antes de llegar al hospital se usan escalas abreviadas como la RACE. Por encima de NIHSS 25 el riesgo de transformación hemorrágica es mayor, pero la guía AHA/ASA 2019 ya no lo considera por sí solo una contraindicación de la trombólisis IV: la decisión se individualiza con el equipo de ictus. La aplicación correcta de la escala requiere formación específica y certificación oficial: los NIH ofrecen un curso online gratuito (NIHSS Certification) que es requisito en muchos servicios de neurología hospitalaria y en los equipos de Código Ictus prehospitalario.

Interpretación de la puntuación NIHSS

PuntuaciónCategoríaSignificado clínico
0Sin déficitSin déficit neurológico medible
1–4Ictus leve (menor)Déficit leve. Si es incapacitante (afasia, hemianopsia…) puede ser candidato a trombólisis IV; con NIHSS 0-5 y déficit no incapacitante no se recomienda
5–15Ictus moderadoDéficit moderado. La reperfusión se decide por tiempo, imagen y discapacidad del déficit, no por el número; si hay oclusión de gran vaso, valorar trombectomía
16–20Ictus moderado-graveDéficit moderado-grave. Alta probabilidad de discapacidad. Considerar trombectomía mecánica
21–42Ictus graveDéficit neurológico muy grave. Pronóstico reservado. Riesgo alto de mortalidad
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Referencias

  • Brott T, Adams HP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-870.
  • National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). NIH Stroke Scale. Bethesda (MD): National Institutes of Health; formulario oficial con instrucciones de puntuación por ítem.
  • Lyden P, et al. NIHSS training and certification using a reliable, valid Internet-based methodology. Stroke. 2009;40(8):2507-2511.
  • Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
  • Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I-LXII.
  • Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN). N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la escala NIHSS y cuándo se aplica?
La NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una escala clínica desarrollada por Brott y colaboradores en 1989 y publicada en la revista Stroke, que cuantifica de forma estructurada la gravedad del déficit neurológico en pacientes con sospecha de ictus agudo. Evalúa 11 dominios clínicos repartidos en 15 ítems: nivel de consciencia (con preguntas y órdenes), mirada conjugada, campos visuales, parálisis facial, fuerza de los cuatro miembros por separado, ataxia, sensibilidad, lenguaje (afasia), disartria y extinción/inatención. La puntuación total va de 0 puntos (sin déficit) a 42 puntos (déficit neurológico máximo). Se aplica de forma sistemática en urgencias en cuanto el paciente llega bajo la activación del Código Ictus, antes y después del tratamiento de reperfusión, y a las 24 horas para valorar la evolución. También es la escala de referencia en las unidades de ictus para la monitorización seriada y la documentación del progreso clínico durante todo el ingreso.
¿Qué puntuación de NIHSS indica un ictus grave?
La gradación clásica del NIHSS distingue cinco niveles de gravedad. Un NIHSS de 0 puntos significa ausencia de déficit neurológico medible. Entre 1 y 4 puntos hablamos de un ictus menor o leve, y entre 5 y 15 puntos de un ictus moderado. Ningún rango equivale por sí solo a una indicación de trombólisis: se decide por si el déficit es incapacitante, el tiempo desde el inicio (menos de 4,5 horas) y la imagen; con NIHSS 0-5 y déficit no incapacitante no se recomienda (AHA/ASA 2019, clase III). Entre 16 y 20 puntos es un ictus moderado-grave con alta probabilidad de discapacidad residual y, si hay oclusión de gran vaso, candidato preferente a trombectomía mecánica. Por encima de 20 puntos (21-42) es un ictus grave con pronóstico reservado y mayor riesgo de transformación hemorrágica con la fibrinólisis, que aun así no queda excluida por la puntuación. Conviene saber que estos cortes no forman parte de la publicación original de Brott (1989) ni del formulario oficial del NINDS, que solo definen los ítems: son una clasificación orientativa de uso extendido. Como referencia clínica adicional, una NIHSS ≥ 6 asociada a oclusión proximal demostrada por angio-TC es la situación que más típicamente activa el aviso al equipo de neurointervencionismo para trombectomía, aunque una NIHSS menor no la excluye.
¿Para qué sirve el NIHSS en la decisión de trombólisis intravenosa?
El NIHSS ayuda a valorar si un paciente con ictus isquémico es candidato a trombólisis intravenosa con alteplasa (rtPA) o tenecteplasa, junto al tiempo desde el inicio de los síntomas, el TC craneal sin signos de hemorragia ni infarto extenso establecido, y la ausencia de contraindicaciones. Pero las guías actuales no fijan un umbral de NIHSS: lo que decide es si el déficit es incapacitante. Con un déficit incapacitante se trata aunque la NIHSS sea baja (por ejemplo, afasia aislada en una persona que vive de hablar, o hemianopsia en un conductor profesional), y con NIHSS 0-5 y déficit no incapacitante la trombólisis no está recomendada (AHA/ASA 2019, Powers et al., clase III; ESO 2021, Berge et al.). Por encima de NIHSS 25 el riesgo de transformación hemorrágica sintomática es mayor, aunque desde la guía AHA/ASA 2019 no es por sí solo una contraindicación, y la decisión se individualiza valorando comorbilidades, edad, hallazgos del TC y preferencias del paciente o sus representantes legales. Las nuevas estrategias con tenecteplasa en bolo único están sustituyendo progresivamente a la alteplasa en infusión en muchos protocolos europeos.
¿Cuál es la diferencia entre NIHSS y la escala de Glasgow en el ictus?
Aunque ambas son escalas neurológicas, la NIHSS y la escala de coma de Glasgow miden cosas distintas y complementarias. La escala de Glasgow valora el nivel global de consciencia mediante tres respuestas observables (apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora) y se aplica en cualquier alteración del estado mental: traumatismo craneoencefálico, intoxicación, encefalopatía metabólica, hemorragia subaracnoidea, etc. La NIHSS, en cambio, está específicamente diseñada para cuantificar el déficit neurológico focal en el ictus isquémico agudo, e incluye dimensiones que Glasgow no captura: campos visuales, parálisis facial, fuerza de cada miembro por separado, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinción. En la práctica clínica del Código Ictus se aplican ambas: Glasgow para la valoración rápida inicial del nivel de consciencia (especialmente útil si el paciente está obnubilado o en coma) y NIHSS para cuantificar y monitorizar el déficit focal a lo largo del proceso asistencial. Una NIHSS muy alta sin caída del Glasgow es típica de un ictus de circulación anterior con afasia global; un Glasgow bajo con NIHSS alta sugiere ictus extenso, ictus de tronco o transformación hemorrágica.
¿Cuánto tiempo se tarda en aplicar la escala NIHSS?
Un examinador entrenado y certificado completa la NIHSS en aproximadamente 5-7 minutos en un paciente colaborador, y en 8-10 minutos en pacientes con afasia, agitación o disminución del nivel de consciencia. La rapidez es crítica en el contexto del Código Ictus, donde el principio rector es «time is brain» (cada minuto perdido se traduce en aproximadamente 1,9 millones de neuronas dañadas) y donde el objetivo es lograr la trombólisis en menos de 60 minutos desde la llegada a urgencias (puerta-aguja ≤ 60 minutos). En la práctica del Código Ictus, la NIHSS se realiza en paralelo con la extracción analítica, la activación del TC craneal y la preparación del fibrinolítico, no de forma secuencial, para no añadir retrasos. La aplicación correcta requiere formación específica: los NIH ofrecen un curso online gratuito de certificación (NIHSS Certification Course) que muchos servicios de neurología y de emergencias prehospitalarias exigen como requisito para los profesionales que activan el Código Ictus.
¿Qué limitaciones tiene la escala NIHSS?
A pesar de ser el estándar internacional, la NIHSS tiene limitaciones bien documentadas que conviene conocer. La principal es el sesgo hacia el hemisferio izquierdo: como contiene tres ítems de lenguaje (preguntas, órdenes, lenguaje y disartria), un ictus del hemisferio izquierdo puntúa típicamente entre 4 y 7 puntos más que un ictus de extensión equivalente en el hemisferio derecho, donde los síntomas predominantes son visuoespaciales, anosognosia o extinción, peor capturados por la escala. Esto puede infraestimar la gravedad de los ictus del hemisferio derecho y, en consecuencia, retrasar o limitar el acceso a la trombectomía. Otras limitaciones incluyen: poca sensibilidad a los ictus de circulación posterior (especialmente los de tronco cerebral, donde NIHSS puede ser bajo a pesar de un déficit funcionalmente devastador), dificultad para evaluar pacientes con afasia global (en quienes muchos ítems se puntúan al máximo por imposibilidad de cooperación, no por déficit real), y la necesidad de reglas especiales en pacientes intubados o sedados (los ítems de lenguaje y disartria se puntúan según instrucciones específicas o como no valorables). Para los ictus de tronco existen escalas complementarias como la PC-ASPECTS y, en investigación clínica, se están desarrollando versiones modificadas (NIHSS-mod) con mayor sensibilidad para ictus posteriores.
¿Qué es una mejoría significativa en NIHSS tras el tratamiento?
En los protocolos de Código Ictus se utilizan dos definiciones operativas de mejoría tras el tratamiento de reperfusión. Mejoría neurológica precoz se define como una reducción de al menos 4 puntos en el NIHSS respecto al basal en las primeras 24 horas, o un NIHSS de 0-1 a las 24 horas (lo que indica práctica recuperación completa). Esta mejoría es uno de los predictores más robustos de buen pronóstico funcional a los 3 meses (medido con la escala modificada de Rankin, mRS ≤ 2). Por el contrario, un empeoramiento neurológico precoz se define como un aumento de al menos 4 puntos en el NIHSS en las primeras 24-72 horas y debe alertar inmediatamente sobre cuatro causas potencialmente tratables: transformación hemorrágica sintomática (la más temida tras trombólisis), reoclusión del vaso recanalizado, edema cerebral progresivo o complicación sistémica como neumonía aspirativa. Ante un empeoramiento, la actuación inmediata es repetir el TC craneal urgente y reevaluar al paciente con el equipo de ictus.
¿Cómo se relaciona NIHSS con la escala de Rankin modificada (mRS)?
El NIHSS y la escala modificada de Rankin (mRS) son las dos escalas troncales del cuidado del ictus, pero miden cosas distintas y se aplican en momentos distintos del proceso asistencial. La NIHSS es una escala de gravedad del déficit en el momento agudo, se aplica al ingreso, post-tratamiento y a las 24 horas, y es la base para tomar decisiones terapéuticas inmediatas (trombólisis, trombectomía). La mRS es una escala de discapacidad funcional global, se aplica a los 3 meses (que es el endpoint estándar de los ensayos clínicos en ictus) y va de 0 (sin síntomas) a 6 (muerte), pasando por 1 (sin discapacidad significativa pese a síntomas), 2 (discapacidad leve, capaz de cuidarse sin ayuda), 3 (discapacidad moderada, necesita cierta ayuda), 4 (discapacidad moderada-grave) y 5 (discapacidad grave, encamado). El objetivo terapéutico es alcanzar mRS ≤ 2 a los 3 meses (independencia funcional). Por eso en los registros y ensayos clínicos siempre se reportan ambas escalas: NIHSS basal y mRS a 90 días.