Escalas Clínicas
RASSUCI / Anestesiología / Sedación

Escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

La escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) valora el nivel de agitación y sedación en pacientes críticos. Puntúa de -5 (sin respuesta) a +4 (combativo), con 0 en paciente alerta y calmado.

Calculadora RASS

Nivel de agitación/sedación

Aplicar en tres pasos: observar en reposo, luego llamar al paciente, luego estimular físicamente si no responde a la voz

Puntuación RASS

—/4

Selecciona una opción en cada categoría

Interpretación de la puntuación

2–4— Agitación
1— Inquietud
0— Alerta y calmado
-2–-1— Sedación ligera (objetivo habitual en VM)
-3— Sedación moderada
-4— Sedación profunda
-5— Sin respuesta

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Escala RASS vs Escala de Ramsay: ¿cuál usar?

RASS

Escala RASS

-5–4 puntos · 1 categoría

RAM

Escala de Ramsay

1–6 puntos · 1 categoría

Diferencias clave

  • •RASS: 10 niveles (-5 a +4), distingue 4 grados de agitación
  • •Ramsay: 6 niveles (1-6), agrupa toda agitación en un solo valor
  • •RASS publicada en 2002, Ramsay en 1974
  • •RASS es la escala preferente según guías PADIS 2018
  • •Ramsay sigue siendo útil en procedimientos cortos por su simplicidad

¿Cuándo usar cada una? RASS para monitorización continua del paciente crítico bajo ventilación mecánica en UCI (estándar actual). Ramsay para sedación durante procedimientos cortos (endoscopia, cardioversión, TC/RM) y en centros con registros legacy.

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Sobre la escala rass (richmond agitation-sedation scale)

La escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) fue publicada en 2002 por Curtis N. Sessler y colaboradores en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, tras un proceso riguroso de desarrollo y validación en la Virginia Commonwealth University Medical Center de Richmond (Estados Unidos), de donde toma su nombre. Se diseñó como respuesta a las limitaciones percibidas de las escalas de sedación previas, especialmente la escala de Ramsay (1974), que agrupaba todos los grados de agitación en un único nivel y no permitía cuantificar la intensidad del paciente combativo. La RASS introdujo un sistema bidireccional con diez niveles ordinales que van de -5 (sin respuesta a ningún estímulo) a +4 (paciente combativo y peligroso para sí mismo y el personal), con el valor 0 correspondiente al paciente alerta, calmado y cooperador. Esta granularidad permite distinguir con precisión situaciones clínicamente muy distintas como un paciente inquieto pero colaborador (RASS +1) de un paciente agitado que se retira catéteres (RASS +3) o combativo (RASS +4), que requieren respuestas terapéuticas diferentes. La aplicación de la RASS sigue un protocolo en tres pasos secuenciales estandarizados. Primero, se observa al paciente en reposo durante 10 segundos: si está tranquilo y con ojos abiertos espontáneos se puntúa 0; si tiene movimientos agitados o es combativo, se asignan valores positivos (+1 a +4). Segundo, si el paciente no está alerta espontáneamente, se le habla en voz alta con el nombre y se le pide que abra los ojos y mire al examinador durante al menos 10 segundos: según la respuesta se asigna -1 (se despierta con apertura ocular sostenida), -2 (apertura ocular sin contacto visual sostenido) o -3 (cualquier movimiento a la voz sin apertura ocular). Tercero, si no hay respuesta a la voz, se aplica un estímulo físico (sacudida del hombro o, si no responde, compresión del esternón), asignando -4 (movimiento al estímulo físico) o -5 (sin respuesta a ningún estímulo). La RASS es la escala de sedación recomendada por las guías internacionales más actuales: las guías PADIS 2018 (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) la proponen como herramienta preferente para la monitorización rutinaria del nivel de sedación en pacientes críticos, en estrategias de sedación ligera dirigida por objetivos (light goal-directed sedation). El objetivo terapéutico habitual para la mayoría de los pacientes adultos bajo ventilación mecánica es mantener un RASS entre 0 y -2, que corresponde a paciente tranquilo, confortable, que tolera el tubo endotraqueal y el respirador, pero que puede ser despertado con una orden verbal para valoración neurológica, comunicación o procedimientos. Valores de RASS más profundos (-3 a -5) se reservan para situaciones específicas como síndrome de distrés respiratorio agudo grave con ventilación protectora en decúbito prono, hipertensión intracraneal o sedación durante el bloqueo neuromuscular. La RASS se aplica conjuntamente con la escala CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) para detectar el delirium en el paciente crítico, en el bundle ABCDEF de manejo integral del paciente crítico que reduce mortalidad, días de ventilación mecánica y deterioro cognitivo a largo plazo.

Interpretación de la puntuación RASS

PuntuaciónCategoríaSignificado clínico
2–4AgitaciónAgitación significativa. Riesgo de autoextubación, retirada de dispositivos, autolesión. Valorar causa (dolor, delirium, hipoxia, abstinencia) antes de aumentar sedación.
1InquietudPaciente inquieto pero no peligroso. Evaluar confort, dolor, delirium. Puede no requerir intervención farmacológica.
0Alerta y calmadoEstado ideal para paciente no intubado o en destete de ventilación mecánica.
-2–-1Sedación ligera (objetivo habitual en VM)Sedación ligera dirigida. Objetivo de las guías PADIS 2018 en la mayoría de pacientes bajo ventilación mecánica.
-3Sedación moderadaSedación moderada. Aceptable en situaciones específicas o transitorias.
-4Sedación profundaSedación profunda. Reservada para situaciones como SDRA grave, hipertensión intracraneal o bloqueo neuromuscular. Valorar reducción diaria.
-5Sin respuestaSin respuesta. Riesgo de sobresedación, prolongación de ventilación mecánica y delirium. Revisar dosis de sedantes.
Contenido revisado porDavid Mateos·Investigador clínico·Sobre el equipo

Referencias

  • Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
  • Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la escala RASS y cómo se aplica?
La escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) es una herramienta de medicina intensiva publicada en 2002 por Curtis N. Sessler y colaboradores en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, que cuantifica el nivel de agitación y sedación de un paciente crítico mediante diez niveles ordinales que van de +4 (combativo) a -5 (sin respuesta a ningún estímulo), con el valor 0 correspondiente al paciente alerta, calmado y cooperador. Para aplicarla, el profesional sigue tres pasos secuenciales. Primero, observa al paciente en reposo durante 10 segundos para valorar agitación espontánea (+1 a +4) o estado alerta calmado (0). Segundo, si no está alerta, le habla en voz alta por su nombre y le pide que abra los ojos, asignando -1, -2 o -3 según la calidad y duración de la respuesta verbal. Tercero, si no responde a la voz, aplica un estímulo físico (sacudir el hombro o compresión esternal), asignando -4 si hay movimiento o -5 si no hay ninguna respuesta. La aplicación completa dura menos de un minuto y debe realizarse en cada turno de enfermería, tras cualquier cambio de dosis de sedantes o analgésicos, y siempre que haya variaciones en el estado clínico del paciente.
¿Cuál es el nivel óptimo de RASS en un paciente de UCI?
El objetivo terapéutico recomendado por las guías PADIS 2018 (Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) de la Society of Critical Care Medicine para la mayoría de los pacientes adultos bajo ventilación mecánica es mantener un nivel de RASS entre 0 y -2, lo que corresponde a una sedación ligera dirigida por objetivos (light goal-directed sedation). Un paciente en RASS 0 está alerta y calmado, en RASS -1 está somnoliento pero mantiene contacto visual al llamarlo, y en RASS -2 despierta brevemente al llamarlo sin mantener contacto visual. Este rango permite confort, tolerancia del tubo endotraqueal y del ventilador, pero también facilita la valoración neurológica diaria, la detección precoz de delirium con CAM-ICU, la comunicación con el paciente y la movilización precoz. Valores más profundos (RASS -3 a -5) deben reservarse para situaciones clínicas específicas como síndrome de distrés respiratorio agudo grave con ventilación en decúbito prono, hipertensión intracraneal, estatus epiléptico, bloqueo neuromuscular o transporte para pruebas de imagen, y siempre con el objetivo de volver a RASS -2 en cuanto la situación clínica lo permita.
¿Cuál es la diferencia entre RASS y la escala de Ramsay?
RASS y Ramsay son las dos escalas de sedación más utilizadas en UCI, con diferencias estructurales y conceptuales importantes. La escala de Ramsay fue publicada en 1974 por Michael Ramsay en el British Medical Journal y tiene seis niveles ordinales (1-6) que van desde paciente agitado hasta sin respuesta, sin distinguir grados de agitación: un paciente inquieto y uno combativo quedan ambos clasificados como Ramsay 1. La RASS, publicada en 2002, tiene diez niveles y distingue cuatro grados de agitación (+1 inquieto, +2 agitado, +3 muy agitado, +4 combativo) y cinco grados de sedación (-1 a -5), con el 0 como estado ideal alerta y calmado. Esta granularidad tiene relevancia clínica directa: un paciente combativo (RASS +4) necesita intervención inmediata (evaluación de dolor, delirium, hipoxia, contención química si es necesaria), mientras que un paciente meramente inquieto (RASS +1) puede no requerir intervención farmacológica. Las guías PADIS 2018 recomiendan RASS como escala preferente para monitorización continua en UCI por su mayor sensibilidad y validez psicométrica. Ramsay sigue siendo útil por su simplicidad en procedimientos cortos (endoscopia, cardioversión) y en centros con registros legacy.
¿Qué es la estrategia de sedación ligera dirigida por objetivos?
La estrategia de sedación ligera dirigida por objetivos (light goal-directed sedation) es el paradigma actual del manejo del paciente crítico recomendado por las guías PADIS 2018 de la Society of Critical Care Medicine. Consiste en mantener al paciente en el nivel de sedación mínimo necesario para tolerar el tratamiento (típicamente RASS 0 a -2), evitando la sobresedación sistemática que era habitual en décadas anteriores. Los elementos clave de esta estrategia son: primero, priorizar el tratamiento del dolor antes que la sedación (analgesia first, sedation second); segundo, utilizar preferentemente sedantes de acción corta como propofol y dexmedetomidina sobre las benzodiacepinas, que se asocian con mayor incidencia de delirium; tercero, realizar ventanas diarias de retirada de sedación o monitorización continua con RASS para evitar acumulación; cuarto, monitorizar activamente el delirium con CAM-ICU al menos una vez por turno; y quinto, integrar estas prácticas en el bundle ABCDEF que combina despertar diario, test de respiración espontánea, elección de sedante, monitorización de delirium, movilización precoz y participación de la familia. Esta estrategia ha demostrado reducir días de ventilación mecánica, estancia en UCI, mortalidad a 90 días y deterioro cognitivo a largo plazo en supervivientes.
¿Cómo se relaciona la RASS con el delirium en UCI?
El delirium es una disfunción cerebral aguda caracterizada por inatención, pensamiento desorganizado y nivel de consciencia alterado, que afecta hasta al 80 % de los pacientes bajo ventilación mecánica en algún momento de su ingreso en UCI y que se asocia con aumento de mortalidad, prolongación de la estancia y deterioro cognitivo a largo plazo. La RASS se utiliza como parte del algoritmo diagnóstico estándar del delirium en UCI, que es la escala CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). El CAM-ICU requiere que el paciente esté al menos en RASS -3 para poder aplicarse (es decir, que tenga alguna respuesta a la voz), ya que en RASS -4 o -5 no es valorable. Una vez confirmado que el paciente responde, el CAM-ICU valora cuatro criterios: inicio agudo o curso fluctuante de los síntomas, inatención, pensamiento desorganizado y nivel de consciencia alterado. La combinación de criterios 1 y 2 más cualquiera de 3 o 4 confirma el diagnóstico de delirium. Existen dos subtipos principales: delirium hiperactivo (RASS +1 a +4, agitación) y delirium hipoactivo (RASS -1 a -3, somnolencia pero respuesta presente), siendo el hipoactivo el más frecuente y el peor pronóstico porque pasa desapercibido sin monitorización sistemática.
¿Qué hacer ante un paciente con RASS +3 o +4?
Un paciente con RASS +3 (muy agitado, se retira catéteres o tubos) o +4 (combativo) representa una emergencia clínica que requiere intervención inmediata para proteger al paciente y al personal. El protocolo de actuación incluye varios pasos simultáneos. Primero, evaluar y tratar causas reversibles subyacentes: dolor mal controlado (es la causa más frecuente de agitación en UCI y debe evaluarse con CPOT o BPS si el paciente está intubado), hipoxia (verificar saturación, gases arteriales), hipercapnia, hipoglucemia, abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, vejiga llena con sondaje bloqueado, posición incómoda. Segundo, optimizar el ambiente: reducir ruido y luces innecesarios, presencia de familiares si es posible, comunicación verbal tranquilizadora, reorientación temporal y espacial. Tercero, si las medidas anteriores no son suficientes y hay riesgo inmediato, administrar sedación de rescate: haloperidol o antipsicóticos atípicos si se sospecha delirium hiperactivo, dexmedetomidina si la inestabilidad hemodinámica lo permite, bolos de propofol o midazolam en último caso, con monitorización estrecha de la vía aérea. Cuarto, evitar la contención física salvo como medida temporal y siempre documentando la justificación en la historia clínica, ya que la contención empeora el delirium y prolonga la agitación.
¿Qué fiabilidad tiene la escala RASS?
La escala RASS tiene excelente fiabilidad y validez psicométrica bien documentada en la literatura científica. El estudio original de validación de Sessler y colaboradores (2002) demostró una concordancia interobservador muy alta entre enfermeras y médicos entrenados: el coeficiente kappa ponderado fue superior a 0,80 en todas las comparaciones, lo que se considera concordancia casi perfecta. La RASS mostró también excelente validez de constructo frente a medidas objetivas como el análisis del electroencefalograma (índice biespectral, BIS) y frente a otras escalas de sedación. La fiabilidad se mantiene cuando se aplica por distintos tipos de profesionales (enfermeras, médicos intensivistas, residentes en formación) siempre que se haya recibido formación inicial específica, que típicamente dura 15-30 minutos y puede realizarse online con los materiales disponibles en ICUdelirium.org. La escala está disponible en más de 40 idiomas incluyendo español validado, y se utiliza como estándar en los principales ensayos clínicos sobre sedación en UCI. Sus limitaciones documentadas incluyen la dificultad para valorar pacientes con parálisis neuromuscular (relajantes musculares), pacientes sordos con los que la orden verbal no es aplicable, y pacientes con patología neurológica subyacente que afecta a la capacidad de respuesta basal.
¿Cómo se combina RASS con otras escalas en el manejo del paciente crítico?
La RASS forma parte del paquete estándar de monitorización del paciente crítico recomendado por las guías PADIS 2018 de la SCCM, que integra varias escalas complementarias para abordar diferentes dimensiones. Para el dolor, se utiliza la escala numérica NRS (0-10) en pacientes comunicativos o las escalas conductuales BPS (Behavioral Pain Scale) o CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) en pacientes intubados y no comunicativos. Para la sedación y agitación, la RASS es la escala preferente, con SAS (Sedation-Agitation Scale) como alternativa. Para el delirium, el CAM-ICU o el ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Para la inmovilidad, se valora con escalas como la Medical Research Council sum-score (MRC-SS) para evaluar la debilidad adquirida en UCI. El bundle ABCDEF integra estas escalas con intervenciones terapéuticas: A (Assess, prevent and manage pain), B (Both spontaneous awakening and breathing trials), C (Choice of analgesia and sedation), D (Delirium assess, prevent and manage), E (Early mobility and exercise), F (Family engagement and empowerment). La aplicación sistemática de este bundle ha demostrado reducir mortalidad, días de ventilación mecánica, incidencia de delirium y coste hospitalario en múltiples estudios multicéntricos.