Escalas Clínicas
RAMUCI / Anestesiología / Sedación

Escala de sedación de Ramsay

La escala de Ramsay evalúa el nivel de sedación en pacientes en UCI o bajo procedimientos. Puntuación de 1 a 6, donde 1 es agitado y 6 es sin respuesta.

Calculadora RAM

S

Nivel de sedación (S)

Evaluar la respuesta del paciente a estímulos

Puntuación RAM

—/6

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Interpretación de la puntuación

1— Infrasedación
2–3— Sedación óptima
4— Sedación moderada
5— Sedación profunda
6— Sobresedación

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Escala de Ramsay vs Escala de Glasgow: ¿cuál usar?

RAM

Escala de Ramsay

1–6 puntos · 1 categoría

GCS

Escala de Glasgow

3–15 puntos · 3 categorías

Diferencias clave

  • •Ramsay mide el nivel de sedación farmacológica inducida (1-6)
  • •Glasgow mide el nivel de consciencia espontáneo (3-15)
  • •Ramsay se aplica en pacientes sedados con sedantes/opioides en UCI
  • •Glasgow se aplica en pacientes no sedados con alteración neurológica
  • •En UCI se aplican de forma secuencial: Ramsay durante sedación, Glasgow en la ventana diaria de retirada

¿Cuándo usar cada una? Ramsay para titular sedación durante el mantenimiento de la perfusión de propofol, midazolam o dexmedetomidina. Glasgow para valoración neurológica real durante las ventanas diarias de retirada de sedación o en pacientes no sedados con alteración del nivel de consciencia (TCE, ictus, intoxicación).

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Sobre la escala de sedación de ramsay

La escala de sedación de Ramsay fue publicada en 1974 por Michael A. E. Ramsay y colaboradores en el British Medical Journal como parte de un estudio sobre la sedación controlada con alfaxalona/alfadolona, un anestésico esteroideo que se utilizaba entonces en la era previa a los actuales sedantes intravenosos. Aunque la escala se diseñó inicialmente para un propósito muy específico —describir el nivel de sedación alcanzado con ese anestésico concreto—, su simplicidad y reproducibilidad hicieron que rápidamente se adoptara como la herramienta estándar para describir el grado de sedación en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos de todo el mundo. Durante las dos décadas siguientes a su publicación fue prácticamente la única escala de sedación disponible y, aún hoy, cincuenta años después, sigue siendo una de las más utilizadas en UCIs españolas y europeas, a pesar de que han aparecido escalas más modernas y sensibles como la RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, 2002) y la SAS (Sedation-Agitation Scale, 1999). La estructura de la escala es notablemente sencilla: consta de un único ítem con seis niveles ordinales. El nivel 1 corresponde al paciente ansioso, agitado, inquieto, que representa un estado de infrasedación. El nivel 2 al paciente tranquilo, cooperador, orientado y que acepta la ventilación mecánica. El nivel 3 al paciente dormido pero que responde cuando se le habla o se le da una orden verbal. El nivel 4 al paciente dormido que responde de forma enérgica al estímulo glabelar (golpecito suave entre las cejas). El nivel 5 al paciente que responde de forma lenta y perezosa al mismo estímulo glabelar. Y el nivel 6 al paciente que no responde a ningún estímulo, ni verbal ni físico, lo que representa un estado de sobresedación profunda que conlleva riesgos cardiovasculares y respiratorios significativos. El objetivo terapéutico habitual en la mayoría de los pacientes críticos bajo ventilación mecánica es mantener un nivel de Ramsay 2-3: paciente tranquilo, confortable, que tolera el tubo endotraqueal y el respirador, pero que puede ser despertado fácilmente para valoración neurológica, comunicación o procedimientos. El contexto en el que se utiliza la escala de Ramsay ha evolucionado significativamente en los últimos años. Las guías actuales de sedoanalgesia del Society of Critical Care Medicine (PADIS 2018, que actualiza las PAD 2013) y las guías europeas de la ESICM recomiendan un enfoque de sedación dirigida por objetivos (goal-directed sedation) con ventanas diarias de retirada de sedación (sedation holds), valoración sistemática con escalas validadas como RASS o SAS, prevención activa del delirium (con CAM-ICU), y uso preferente de sedantes de acción corta como dexmedetomidina o propofol sobre las benzodiacepinas. En este nuevo paradigma, RASS ha ido sustituyendo progresivamente a Ramsay porque tiene mayor sensibilidad para detectar y cuantificar la agitación (valores positivos de +1 a +4) y porque está validada específicamente como herramienta de evaluación diaria en UCI. Sin embargo, Ramsay sigue siendo popular por tres razones: simplicidad (6 niveles frente a 10 de RASS), familiaridad histórica entre los profesionales que se formaron antes de 2010, y porque sigue incluyéndose en muchos registros electrónicos y protocolos hospitalarios. En la práctica actual, muchos servicios de UCI españoles utilizan ambas escalas de forma complementaria: RASS como herramienta de monitorización dinámica y Ramsay como referencia histórica y en procedimientos cortos como endoscopia, cardioversión o sedación para pruebas de imagen.

Interpretación de la puntuación RAM

PuntuaciónCategoríaSignificado clínico
1InfrasedaciónPaciente agitado. Riesgo de autolesión, extubación accidental. Considerar aumento de sedación
2–3Sedación óptimaObjetivo terapéutico habitual. Paciente cooperador o que responde a órdenes
4Sedación moderadaSedación moderada. Aceptable en pacientes que requieren ventilación mecánica controlada
5Sedación profundaSedación profunda. Respuesta lenta. Valorar reducción de sedantes
6SobresedaciónSin respuesta. Riesgo de depresión respiratoria y hemodinámica. Reducir o suspender sedación
Contenido revisado porDavid Mateos·Investigador clínico·Sobre el equipo

Referencias

  • Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974;2(5920):656-659.
  • De Jonghe B, et al. Using and understanding sedation scoring systems. Intensive Care Med. 2000;26(3):275-285.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la escala de Ramsay y cómo se aplica?
La escala de sedación de Ramsay es una herramienta publicada en 1974 por Michael Ramsay en el British Medical Journal que mide el nivel de sedación de un paciente crítico mediante seis niveles ordinales. Para aplicarla, el profesional evalúa la respuesta del paciente de forma secuencial: primero observa si está tranquilo, agitado o dormido; segundo, le habla en voz normal o le da una orden verbal simple (por ejemplo, «abra los ojos» o «apriete mi mano»); y tercero, si no hay respuesta verbal, aplica un estímulo glabelar, que es un golpecito suave entre las cejas sobre el entrecejo. La asignación del nivel se realiza según la intensidad del estímulo necesario para obtener respuesta: nivel 1 (agitado, ansioso), nivel 2 (cooperador, tranquilo), nivel 3 (dormido pero responde a órdenes verbales), nivel 4 (dormido, respuesta enérgica al estímulo glabelar), nivel 5 (dormido, respuesta lenta al estímulo glabelar) y nivel 6 (sin respuesta a ningún estímulo). La valoración debe realizarse por cada turno de enfermería y siempre que haya cambios en la perfusión de sedantes, ventilación mecánica o estado hemodinámico del paciente.
¿Cuál es el nivel óptimo de Ramsay en UCI?
El objetivo terapéutico habitual para la mayoría de los pacientes críticos adultos es mantener un nivel de Ramsay 2-3, correspondiente a un paciente tranquilo, cooperador, que tolera el tubo endotraqueal y el respirador, pero que puede ser despertado con una orden verbal para valoración neurológica o comunicación con el equipo. Este nivel equivale aproximadamente a un RASS de 0 a -2 y representa la «sedación ligera dirigida» que recomiendan las guías PADIS 2018 de la Society of Critical Care Medicine. Los niveles objetivo específicos varían según la situación clínica: en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave con ventilación en decúbito prono o con relajantes musculares, puede ser necesario un Ramsay 4-5 (sedación más profunda) para evitar asincronías ventilatorias; en pacientes con hipertensión intracraneal, el objetivo puede ser Ramsay 5-6 transitoriamente para minimizar estímulos; en el destete de la ventilación mecánica, el objetivo es ir reduciendo hasta Ramsay 2 para permitir la retirada del tubo. Un nivel Ramsay 1 (agitado) siempre se considera inadecuado y requiere intervención, y los niveles 5-6 sostenidos se asocian con sobresedación, prolongación de la ventilación mecánica y mayor riesgo de delirium en la fase de destete.
¿Cuál es la diferencia entre Ramsay y RASS?
Ramsay y RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) son las dos escalas de sedación más utilizadas en UCI, con diferencias estructurales importantes. Ramsay tiene seis niveles ordinales (1-6) agrupados en un único eje que va de agitación a sedación profunda, sin distinguir grados de agitación. RASS, publicada por Sessler y colaboradores en 2002 en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, tiene diez niveles que van de -5 (sin respuesta) a +4 (combativo), permitiendo cuantificar con precisión tanto los grados de sedación (-1 a -5) como los grados de agitación (+1 a +4), con el punto 0 correspondiente al paciente alerta y calmado. Esta distinción es clínicamente relevante: un paciente combativo que se retira catéteres (RASS +4) necesita una respuesta terapéutica muy distinta a un paciente inquieto pero que responde a órdenes (RASS +1), mientras que Ramsay agrupa ambos en el nivel 1. Las guías PADIS 2018 recomiendan RASS como la escala preferente para monitorización continua en UCI por su mayor sensibilidad a cambios dinámicos. En procedimientos cortos (endoscopia, cardioversión, sedación para pruebas de imagen), Ramsay sigue siendo muy utilizada por su simplicidad, y muchos servicios españoles utilizan ambas de forma complementaria según el contexto clínico.
¿Qué es el estímulo glabelar y cómo se aplica?
El estímulo glabelar es una maniobra específica de exploración neurológica que consiste en aplicar un golpecito suave y repetido con la yema del dedo sobre la glabela (la zona lisa de la frente situada entre las dos cejas, justo encima del nasion). Es un estímulo táctil no doloroso pero claramente perceptible que se utiliza en la evaluación de la escala de Ramsay para diferenciar los niveles 4 y 5 de sedación. Un paciente en nivel 4 responde de forma enérgica al estímulo glabelar, abriendo los ojos rápidamente o con movimiento de cabeza vigoroso; un paciente en nivel 5 responde de forma lenta, con movimiento perezoso o apenas perceptible; un paciente en nivel 6 no responde en absoluto. La técnica tiene la ventaja de ser reproducible, no requiere equipamiento y produce un estímulo estandarizable que no causa dolor ni daño al paciente, lo que la hace éticamente aceptable en la valoración rutinaria del paciente sedado. En pacientes con fracturas faciales, cirugía reciente o lesiones cutáneas en la zona frontal, el estímulo glabelar debe sustituirse por un estímulo verbal enérgico o por otras maniobras como la compresión suave del trapecio o del lecho ungueal, siempre evitando estímulos dolorosos que puedan causar taquicardia o hipertensión refleja.
¿Qué complicaciones tiene la sobresedación en UCI?
La sobresedación sostenida en UCI (Ramsay 5-6 durante días sin indicación específica) es uno de los factores de riesgo modificables más importantes de mala evolución del paciente crítico, y por eso las guías PADIS 2018 insisten en la estrategia de sedación ligera dirigida por objetivos. Las complicaciones documentadas de la sobresedación son múltiples. En el plano respiratorio, prolonga significativamente los días de ventilación mecánica (cada día adicional de sedación profunda añade aproximadamente un día de intubación), aumenta el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y retrasa el destete. En el plano hemodinámico, predispone a hipotensión y reduce la presión de perfusión tisular, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica previa. En el plano neurológico, es uno de los principales factores de riesgo de delirium en UCI (que a su vez se asocia con mayor mortalidad, prolongación de estancia y deterioro cognitivo a largo plazo), puede enmascarar eventos neurológicos agudos (ictus, hemorragia intracraneal) y dificulta la valoración clínica. En el plano funcional, se asocia con mayor atrofia muscular y polineuropatía del paciente crítico. Y en el plano sistémico, prolonga la estancia en UCI y hospitalaria, aumenta los costes sanitarios y empeora la calidad de vida de los supervivientes. Por todas estas razones, la estrategia actual es la sedación mínima eficaz con ventanas diarias de retirada de sedación.
¿Qué es la ventana diaria de sedación y por qué se hace?
La ventana diaria de sedación (daily sedation interruption o sedation hold) es una estrategia terapéutica consistente en suspender diariamente la perfusión de sedantes y analgésicos en el paciente crítico bajo ventilación mecánica para permitir una valoración neurológica del estado real del paciente y para reducir la carga acumulada de fármacos sedantes. La técnica fue descrita por Kress y colaboradores en el New England Journal of Medicine en 2000 en un ensayo clínico pionero que demostró que la interrupción diaria reducía significativamente los días de ventilación mecánica (un promedio de 2 días menos) y los días de estancia en UCI (3,5 días menos) sin aumentar las complicaciones. La técnica consiste en suspender sedantes y opioides en el turno de mañana, permitir que el paciente despierte gradualmente, aplicar la escala de Ramsay (o preferentemente RASS y CAM-ICU para detectar delirium), realizar la valoración neurológica completa, comunicarse brevemente con el paciente si está colaborador, y después reiniciar la perfusión a una dosis típicamente inferior a la previa. Las contraindicaciones relativas son: inestabilidad hemodinámica grave, hipertensión intracraneal conocida, uso de relajantes musculares, estatus epiléptico y situaciones en las que el despertar pudiera causar daño (por ejemplo, en las primeras horas de una cirugía cardíaca). Las guías PADIS 2018 recomiendan la ventana diaria de sedación como parte del bundle ABCDEF de manejo integral del paciente crítico.
¿Qué fármacos se utilizan para sedar en UCI y cómo se monitorizan con Ramsay?
Los fármacos sedantes más utilizados en UCI son el propofol, la dexmedetomidina, el midazolam y los opioides como fentanilo o remifentanilo (que tienen efecto sedante además de analgésico). El propofol es el sedante preferente en la mayoría de los casos por su inicio de acción rápido, su vida media corta que permite ajustes rápidos y su eliminación previsible; sus efectos adversos incluyen hipotensión, hipertrigliceridemia y, raramente, el síndrome de infusión de propofol en perfusiones prolongadas a dosis altas. La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 que produce sedación ligera sin depresión respiratoria, es muy útil en pacientes en proceso de destete y se asocia con menor incidencia de delirium. El midazolam, una benzodiacepina, se reserva cada vez más para situaciones específicas porque se acumula en los tejidos y prolonga el despertar; las guías actuales desaconsejan su uso rutinario en favor de propofol o dexmedetomidina. Los opioides se titulan por separado para controlar el dolor (que siempre debe tratarse antes de añadir sedantes: «analgesia first, sedation second»). La escala de Ramsay (o RASS) se utiliza para ajustar las dosis de perfusión cada 1-2 horas al nivel objetivo prescrito por el intensivista, con bolos de rescate para eventos puntuales como aspiración de secreciones, movilizaciones o procedimientos invasivos.
¿En qué procedimientos fuera de la UCI se utiliza la escala de Ramsay?
Aunque la escala de Ramsay es más conocida por su uso en UCI, también se aplica ampliamente en procedimientos de sedación consciente o profunda fuera de la unidad de cuidados intensivos. En endoscopia digestiva (gastroscopia, colonoscopia, CPRE), el objetivo habitual es alcanzar un Ramsay 3-4 con propofol o midazolam + fentanilo, suficiente para que el paciente tolere el procedimiento sin dolor ni recuerdo pero manteniendo reflejos protectores de la vía aérea. En cardioversión eléctrica programada, se busca un Ramsay 4-5 muy breve con un bolo de propofol, suficiente para realizar la descarga sin que el paciente la perciba. En broncoscopia flexible se mantiene un Ramsay 3 para permitir colaboración con instrucciones verbales. En pruebas de imagen en pacientes agitados o pediátricos (TC, RM) se busca un Ramsay 4-5 con propofol o dexmedetomidina. En odontología y cirugía ambulatoria menor con sedación, el objetivo es habitualmente Ramsay 3. En todos estos contextos, la monitorización continua incluye saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva, capnografía y valoración periódica del nivel de sedación con Ramsay, además de personal entrenado en rescate de vía aérea y equipamiento de reanimación disponible.